경기도 청년기본소득 위임장
* 신청 위임, 지역화폐 위임 해당사항 체크 必
□ 신청 위임(대리신청)
□ 지역화폐 등록 위임
위임자
(만24세
청년 본인)
성 명
주민등록번호
휴대폰번호
01 - -
주소
대리인
(피위임자)
성 명
성 별 □ 남자 □ 여자
생년월일
휴대폰번호 01 - -
카드 배송지
(우편번호 : )
위임자와의 관계
(해당칸에 체크)
□ 배우자 □ 부모(또는 그 배우자) □ 조부모 □ 기타
□ 형제자매 □ 4촌 이내 친족 □ 사회복지시설 종사자
본 신청인은 상기 피 위임자(대리인)에게 경기도 청년기본소득 신청 권한(또는
지역화폐 등록 권한)에 대하여 위임합니다.
202 년 월 일
위임자 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하
※ 청년기본소득 수령 후 대리인(피위임자)는 반드시 위임자(본인)에게 전달할 것을 서약함
대리인(피 위임자) (성명) (서명 또는 인)
*지역화폐
위임 시*
개인정보
수집․이용
① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급, 지역화폐카드 수령 및 등록
② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일(주민등록번호)
③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지
※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 청년기본소득 지급 및 지역화폐카드
수령․등록은 하실 수 없습니다.
▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
위임자 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
경기도 청년기본소득 사업신청 취소신청서
신청인
성 명
주민등록번호
-
주 소
휴대폰 번호 01 - -
취소사유
예) 타사업과의 중복 : 사업명
상기와 같은 사유로 경기도 청년기본소득 사업 신청에 대하여
위와 같이 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하