보 험 금 청 구 서 | ||||
계 약 사 항 | ||||
보 험 종 목 | 업그레이드대학종합보험 | 보험기간 | 2018.3.31.~2019.3.31. | 전년도 |
보험계약자 | 수원여자대학교 | 증권번호 | 120180302410 | 120170334299 |
사고자 인적사항 | ||||
성 명 | ||||
전 화 번 호 | 휴대전화 | |||
소속(학과) | (학번: ) | |||
주 소 | ||||
사 고 사 항 | ||||
사 고 일 시 | ||||
사 고 경 위 | ※ 6하원칙에 의거 자세히 작성 | |||
상기와 같이 보험금을 청구합니다. 2018 년 월 일 | ||||
수 원 여 자 대 학 교 | 학 생 서 비 스 팀 장 보 건 관 리 실 담 당 |